AuthorDott.ssa Brunello

La farmacoterapia dell’artrosi

Farmaci


L’artrosi è indubbiamente la patologia articolare più diffusa: ne sono affetti milioni di persone di entrambi i sessi, già a partire dai 35-40 anni e in modo sempre più significativo man mano che l’età avanza. È pertanto un problema di salute globale.

La sua insorgenza è primariamente legata all’invecchiamento dei tessuti articolari e, in particolare, della cartilagine, che con il tempo diventa meno idratata ed elastica, assottigliandosi progressivamente ed in concomitanza con una riduzione dello spazio articolare.

Tutte le articolazioni possono essere interessate dall’artrosi, ma in genere a soffrirne in via preferenziale e più precocemente sono quelle sottoposte ai carichi e agli stress maggiori e/o utilizzate più intensamente nella vita quotidiana, anche in relazione all’attività (sport, abitudini e lavoro svolto). Tipiche sedi di artrosi sono la colonna vertebrale, l’anca, il ginocchio, il polso, le dita e le mani.

L’artrosi si manifesta tipicamente con dolore (più intenso durante o dopo l’uso dell’articolazione), difficoltà di movimento, gonfiore, rigidità articolare (presente soprattutto nella prima mezz’ora dopo il risveglio o dopo prolungata immobilità) e comparsa di scrosci articolari durante il movimento.

Il trattamento “non farmacologico”, mediante fisioterapia e terapie fisiche, costituisce un presidio terapeutico di fondamentale importanza, in particolare per l’osteoartrosi della colonna, del ginocchio e dell’anca.

Per quanto riguarda invece la terapia farmacologica (utile non da sola ma in associazione alla succitata fisioterapia) il paracetamolo sembra al momento essere il farmaco da preferirsi. Somministrato a varie dosi (fino a 4 g/die) può essere efficace, nel breve termine, al pari dei FANS, in alcuni pazienti affetti da osteoartrosi con dolore lieve o moderato. Le linee guida dell’American College of Rheumatology per il trattamento dell’osteoartrosi dell’anca e del ginocchio lo indicano infatti quale farmaco di prima scelta per il buon rapporto costo/beneficio.

La sacroileite

Sacroileite

La sacroileite è un’infiammazione che interessa l’articolazione sacro-iliaca del bacino di un lato (monolaterale) o di entrambi (bilaterale). Può essere acuta, con durata di circa due settimane, oppure può automantenersi nel tempo con recidive ed in tal caso è cronica.

L’ articolazione sacro-iliaca ammortizza il peso della colonna vertebrale trasmettendolo agli arti inferiori. 

La diagnosi di sacro-ileite, seppur sia un’ infiammazione piuttosto frequente, purtroppo è spesso tardiva e viene confusa con la lombalgia da ernia discale, con la sciatica o con la sindrome del piriforme.

Il sintomo principale è il dolore. Esso è profondo, mal delimitabile, a partenza lombare e fino alla coscia senza superare il ginocchio (sciatica mozza). Il dolore è spesso notturno e risveglia il paziente, costringendolo ad alzarsi per muoversi un pò con discreto miglioramento. Può essere evocato dal medico con la digitopressione per valutarne il grado d’interessamento e migliorare la diagnosi.

Nella fase cronica il dolore può essere meno intenso, ma compare una riduzione dell’elasticità della colonna lombare con difficoltà alla flessione.

La terapia è sostanzialmente farmacologica (antinfiammatori, miorilassanti locali), mesoterapica e/o fisioterapica. Con la terapia manuale di mobilizzazione, infatti, si migliora l’elasticità della sacroliaca e della regione lombosacrale. Possono essere associate, a seconda del caso in esame, anche terapie fisiche antinfiammatorie come laser, ultrasuoni, tecarterapia.

Osteoporosi ed attività motoria

L’osteoporosi si definisce come “una malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da ridotta massa minerale e deterioramento microstrutturale del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità dell’osso e maggior rischio di
fratture”.
Si calcola che, nel mondo, circa 200 milioni di persone siano attualmente affette da osteoporosi. La tendenza all’allungamento della vita media e all’invecchiamento delle popolazioni, in mancanza di seri interventi di prevenzione, determinerà nei prossimi decenni un significativo aumento dei casi.

I fattori predittivi del rischio di osteoporosi sono sostanzialmente i seguenti:

  • il “picco di massa ossea”, il nostro capitale osseo raggiunto intorno ai 25-30 anni;
  • la velocità con cui procede la perdita di massa ossea che inevitabilmente inizia fra i 40 e i 50 anni, e in particolare, per le donne, a partire dalla menopausa;
  • la durata di questa perdita, che ovviamente dipende dalla longevità dell’individuo, e che nelle donne è tanto più lunga quanto più la menopausa è precoce.

Un corretto programma di prevenzione – basato su una dieta corretta e su una regolare attività fisica – può modificare sensibilmente i primi due fattori, e quindi ridurre significativamente i rischi di fratture ossee da osteoporosi. Solo una corretta attività motoria può preservare davvero la massa ossea. Ed è questo il cardine dei programmi d’intervento nella prevenzione e gestione dell’osteoporosi, in quanto l’esercizio stimola il metabolismo osseo e favorisce lo sviluppo della massa scheletrica. Ma per riuscire nell’impresa devono essere praticate attività di tipo antigravitario. Fondamentali anche la costanza e la durata dell’allenamento: almeno 40 minuti e più al giorno, da tre a cinque volte la settimana. A qualsiasi età i suoi effetti saranno sempre positivi. L’attività motoria sarà quella che permetterà di buttare via gli analgesici, di aumentare le abilità funzionali nelle attività quotidiane, di diminuire significativamente il rischio di fratture, di migliorare l’equilibrio, i riflessi e il tono muscolare, prevenendo così il rischio di cadute. Se già si soffre di osteoporosi è bene innanzitutto rinforzare quelle aree del corpo maggiormente soggette a fratture, ossia il femore (squat, walking,step), le vertebre
lombari (con movimenti di estensione), i polsi (con esercizi specifici). Gli effetti positivi sull’osso si vedono solo se viene aumentato progressivamente il carico, fornendo al tessuto osseo una stimolazione moderata e prolungata nel tempo. 
In base all’età, alle condizioni fisiche generali e a quelle specifiche dello scheletro, il fisiatra ed il fisioterapista potranno consigliare l’attività fisica più adeguata, riducendo(come ampiamente documentato in letteratura) fino al 25% il rischio di fratture.

Lombalgia in gravidanza

La gravidanza è un fenomeno naturale che comporta particolari modificazioni fisiologiche, emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletriche, nonché psicologiche.
Le cause della lombalgia in gravidanza sono sostanzialmente le seguenti:

  • La patogenesi biomeccanica.
  • I fattori ormonali.
  • Il fattore neuro-muscolare.
  • Il fattore vascolare.
  • I fattori bio-psico-sociali.
  • I fattori di rischio.

La lombalgia è spesso presente in una gravidanza normale, con una frequenza stimata tra il 24% e il 56%, secondo i diversi studi. Inoltre nel 18,7% dei casi vi è persistenza dei dolori a tre mesi dal parto.

Come prevenire o ridurre al minimo allora il dolore alla schiena in tale periodo?
Innanzitutto occorre eseguire i movimenti corretti, non aumentare troppo di peso, prestare attenzione alle calzature, evitare di dormire supine, mantenere una buona postura ed infine, ma soprattutto, svolgere un’ attività fisica regolare.
Tutte le attività che inducano un moderato lavoro aerobico, infatti,se si è in buone condizioni di salute e in una fase di gravidanza preferibilmente superiore alle 12 settimane di gestazione, sono indicate, ovviamente se non si presentino particolari condizioni di non idoneità all’attività fisica.
Da non trascurare, per concludere, che l’attività fisica svolta in gravidanza riduce la percezione del dolore durante il travaglio, grazie alla secrezione costante (per tutto il periodo della gestazione) di beta-endorfine, sostanze in grado di innalzare la soglia personale di tolleranza al dolore.

Per concludere, sarebbe chiaramente consigliabile che ogni madre in procinto di affrontare una gravidanza consultasse un medico prima di iniziare questo delicatissimo percorso. Ogni donna dovrebbe essere non soltanto autorizzata, ma motivata ed incentivata a svolgere attività fisica sia prima, sia durante, sia dopo la gravidanza, possibilmente in presenza di terapisti e personale specializzato dedicato.

Il bendaggio funzionale nel trattamento dell’equinovarismo del piede nel paziente con ictus cerebrale

Uno dei problemi cruciali nella riabilitazione dell’ictus cerebrale è il recupero della deambulazione. Una considerevole parte dei pazienti affetti da ictus raggiunge la deambulazione autonoma. La rieducazione della deambulazione, in una buona parte dei casi, consiste nel richiedere al paziente attività che mirano al ripristino della simmetria nella lunghezza dei passi ed al raggiungimento di proporzioni tra le varie fasi degli stessi. L’obiettivo finale è quello di raggiungere un cammino che consenta un efficiente spostamento nell’ambiente. Tale fine non può prescindere da una rieducazione delle reazioni posturali, poiché non è possibile l’attuazione di movimenti deambulatori in assenza di un adeguato controllo della postura. Al fine di stimolare il recupero della deambulazione è necessario che il paziente venga guidato nell’apprendimento da parte del terapista. Egli dovrà evitare di richiedere una eccessiva focalizzazione della attenzione sui dettagli del movimento, poiché un esagerato controllo dell’atto motorio da parte del paziente potrebbe rappresentare un ostacolo per il processo di apprendimento. Il recente sviluppo di tecniche che inibiscono farmacologicamente ed in modo selettivo la funzione muscolare ha consentito di sfruttare al meglio la potenzialità della rieducazione neuromotoria. Tale sviluppo è stato ulteriormente facilitato dall’aumento delle conoscenze riguardo ai patterns patologici di movimento nel paziente con ictus cerebrale e da nuove tecniche di bendaggio atte allo scopo.

La riabilitazione della marcia nel paziente emiplegico

Le malattie cerebrovascolari sono una delle cause principali di disabilità nell’adulto. L’incidenza media corretta per età di primo evento cerebrovascolare è di 1 a 100.000 abitanti. Una debolezza motoria residua, abnormi strategie motorie e spasticità possono portare ad alterati schemi motori e contribuire ad un ridotto equilibrio, rischio di cadute e incremento della spesa energetica durante la deambulazione. Le conseguenze funzionali dei deficit neurologici primari spesso predispongono i soggetti sopravvissuti ad ictus ad uno stile di vita sedentario, che limita ulteriormente la capacità di svolgere in maniera autonoma le attività della vita quotidiana e riduce la funzionalità cardiovascolare. Di conseguenza, lo sforzo di recuperare le capacità funzionali e una deambulazione autonoma dopo un ictus cerebrale, è tra gli obiettivi più importanti sia dei pazienti affetti da emiparesi sia del fisioterapisti. Il quadro del recupero motorio tra i pazienti sopravvissuti ad ictus cerebrale è piuttosto vario. Anche se è stato calcolato the circa il 50-80% dei pazienti recupererà un certo grado di capacità motoria, Wade et al. hanno evidenziato che solo il 22% di 45 pazienti non in grado di deambulare in seguito a “stroke” raggiunge una marcia autonoma dopo un periodo di tre mesi di attività riabilitativa. Bach ha riportato i risultati di numerosi studi, i quali hanno stabilito l’associazione tra un ridotto recupero funzionale ed il ritardo un trattamento riabilitativo neuromotorio. Questo dimostra l’importanza di iniziare il più precocemente possibile un programma di recupero motorio. Nella riabilitazione della marcia del paziente sopravvissuto ad ictus, bisogna tenere canto dei meccanismi di controllo spinali e sovraspinali. La locomozione richiede, infatti, livelli multipli di controllo nervoso. Al fine di contrastare la gravità e di permettere la spinta del corpo in avanti, il sistema nervoso deve coordinate le contrazioni muscolari a vari livelli, e ciò è consentito dai circuiti spinali, attivati da segnali tonici provenienti dai nuclei del tronco cerebrale. Altri sistemi discendenti sovraspinali, invece, in particolare il reticolospinale, il rubrospinale ed il corticospinale, sono attivi in modo fasico durante la locomozione ed appaiono di fondamentale importanza nel modulare la forza delle contrazioni muscolari coinvolte. Inoltre, Grillner et al. hanno dimostrato, in differenti studi, come anche le informazioni afferenti interagiscano con il pattern motorio. In particolare, per quanto riguarda la marcia, gli input afferenti coadiuvano la trasformazione del pattern di locomozione nel passaggio da una fase del passo ad un’altra. Vista la complessità dei meccanismi di controllo della marcia, il ripristino di una deambulazione autonoma implica l’impiego di tecniche che agiscano a vari livelli e spesso richiede un’assistenza considerevole da parte del fisioterapista, per aiutare il paziente a sostenere il peso corporeo e a controllare l’equlibrio.

Le ortesi gamba-piede nel trattamento dell’ictus

Al giorno d’oggi si utilizza una svariata gamma di materiali per la costruzione delle ortesi, come materiali metallici, termoplastici, termoformanti, fibre di carbonio e kevlar, gomma, pellame. Appare intuitivo come la scelta del materiale influenzi in modo rilevante le caratteristiche delle ortesi in termini di comfort, resistenza, di flessibilità e di peso. Anche in questo caso lo specifico pattern patologico del paziente influenzerà la scelta del tipo di ortesi da utilizzare. In generale l’arto inferiore, considerata la sua precipua funzione di sostegno e di propulsione in avanti, appare di particolare interesse come candidato all’utilizzo di ortesi. In particolare, i pazienti con emiplegia secondaria ad insulto cerebrovascolare sono spesso candidati ideali per l’utilizzo dl questi ausili. Nel caso di un paziente con esiti ictali, ad esempio, lo specifico ruolo dell’ortesi sarà quello di correggere il pattern di deambulazione, in modo tale da riavvicinarlo allo schema fisiologico e da permettere così al paziente, oltre che un ulteriore supporto alla riabilitazione, un cammino quanto più possibile funzionale e stabile in termini posturali. Prenderemo come esempio le ortesi gamba-piede perché risultano a tutt’oggi le più comunemente usate per correggere il quadro dell’equinovarismo del piede, che è il più frequente in pazienti con ictus cerebrale. La letteratura internazionale appare unanimemente concorde nel ritenere un criterio di esclusione per l’utilizzo di tali ortesi ,come pure delle ortesi in generale, una forma grave di spasticità.